灰灰菜

书摘:无效的医疗

12/18/2015

[德] 尤格·布莱克 北京师范大学出版社(2006年出版)

作者简介:尤格·布莱克(Jörg Blech),毕业于汉堡新闻学院,在德国和英国获取生物学和生物化学学位。1994年起从事医疗和学术领域的编辑工作,曾服务于《明星杂志》和《时代周报》,1999年任职于《明镜》周刊。其著作《发明疾病的人》连续40周登上《明镜》周刊畅销书排行榜。

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人们对于各种疗法,只要有几分可信,就倾向于来者不拒。这些疗法为病人乃至医生提供病症说明,使得大家积极采取应变措施:于是乎,若干结果出现。然而就算这些新式处方有何等神效,也要在临床研究中得到彻底证实,才能顺利应用在医疗上。

例如,为了根除肿瘤这个貌似可信的说法,在20世纪前半叶,就有成千上万位乳腺癌妇女同意将乳房全部切除。汉诺威大学解剖学教授李伯特(Herbert Lippert)甚至建议,既然现代妇女的乳腺对于哺乳来说已是可有可无,那么“为预防乳腺癌,不妨在青春期就及早予以割除”。这种预防手术的极端观点要到70年代才被公认为缺乏实据。肿瘤并不像杂草可以连根拔除,在病患诊疗期间,常有癌细胞转移的情况出现。

此外,还有个甚为流行却似是而非的说法,即摄取无负担的营养最有益健康,最能预防大肠癌等等。其实,过度摄食水果和蔬菜,至少对预防所谓的腺瘤(在腺上皮形成的良性瘤)是没有太大帮助的。这种肿瘤还可能转成大肠的恶性肿瘤。2000年有两份研究报告指出,只要三到四年的不当饮食,就会导致这种结果。另外,人们普遍服用维生素来防癌的方法也缺乏根据。数个大型对照实验共同指出,额外摄取维生素A和E并无助于防止肿瘤形成或治疗肿瘤;事实上,情况恰恰相反:额外摄取的实验组的结果比不摄取的对照组“来得差”。

自发恢复却被归功于医疗措施

缺乏效果的治疗方法也可能由于人体天然的自愈力而得到名气与认同。若干病症倾向于自发消退,所以实际上是靠人体自然恢复的。感冒时,找好医生是7天康复,不找医生是一个星期,遇到不好的医生则需要更久。还有,椎间盘突出其实也可以凭身体自行恢复。

即使患者因为这种自愈力病情得以改善,但他们自己和医生还是会将这种好转归功于医疗措施。例如关节炎,其实各种不同的疗程都可使它改善:迁居西班牙度假圣地马约卡岛,减少摄取糖、盐或肉等的食疗法,乃至一些身体锻炼的方法等等。路易斯·托马斯医生认为:“在这类情况下要做出判断,都会遭遇到一个疑难:在进行治疗的病患当中,约有35%的人不管做了什么,都会自动康复。”

乌尔姆大学医学院临床经济学教授弗兰克·波兹所特(Franz Porzsolt)认为:“如果要严格看待卫生体系的成果的话,那就不得不得出这样的结论,其中不少案例要归功于患者的自愈力。”基于这种现象,所以不只患者,就连专家也很难评估医疗成果的真正价值。美国经济学者布顿·韦斯布罗德(Burton Weisbrod)明确表示:“既然人体的生理系统本身具有适应力,所以有时就能自行修整,无需医疗照顾就能战胜疾病。只不过,患者在病愈后并不知道这种康复是否是‘医疗照顾’的结果。”

信心带来康复

戴听诊器的某位人士的关切、吞服五颜六色的胶囊,以及手术前准备工作带来的心安,都可能使患者的健康大为改善。这种医疗的暗示力量在巴金森氏症患者上尤为明显。神经外科医生在该患者面前假装进行手术,轻轻刮动其头皮,经过这种假手术的巴金森氏症患者就真的感到病情好转。只服用(实际并无药效的)安慰剂的心血管患者,其死亡率就真的比未吞服安慰剂的对照组患者还来得低。

这种安慰效应(placebo effect)被学者视为医学中强力的功能法则,在各种诊疗中占有一席之地。汉诺威医学院教授布卡德·耶格尔(Burkard Jäger)指出:“只要是具明显治疗目的的医疗或心理手段,都有可能成为安慰效应的工具。药物、手术、照射乃至谈话皆有可能。”

安慰效应的发生,可说是因为它唤起人体的自愈力:人一旦开始感到需要帮助,可能就启动了自身的康复能力,以及类似药物引起的生化反应。另外,在负面的预期下,也可能出现负面的效应。例如蕃茄在19世纪被视为毒果,于是真的就有许多人因为蕃茄中毒而就医治疗。

在美国开列的处方当中,约有三分之一纯属安慰剂;根据在以色列的问卷调查,有6成的受访医生和护理师刻意开列安慰剂作处方。不过,就连具有真正药效的药物,也能够充当安慰剂。以色列医生皮特·史克拉巴内克(Petr Skrabanek)和詹姆斯·迈克尔米克(James McCormick)写道:这种安慰剂“大多数是抗生素、补药、咳嗽糖水、镇静剂、若干精神类药物,或其他具有药理效果的制剂,其预期药效与药性并不相干”。

不过,安慰剂在正统医学中却未实至名归。只有万不得已时,医生才会在台面上使用,而背地里却担忧得很:因为对照实验将循序揭发许多看似精密且所费不赀的疗程实际上只是安慰效应的工具。

就算没有自愈作用与安慰效应,若干可疑的疗法还是可以稳如泰山。病情恶化竟然很少受质疑,并归罪于错误的诊断和无谓的手术。如果患者病情在手术后并没有起色,若干主治医生从不会检讨自己作为,而只后悔没有切除更多组织。无效医疗的执行者通常不会担心病患和家属的指责。更有甚者,他们还会找借口,说已经尽其所能、试过所有办法了。

……

信条左右了医学

就算医生发现某程序是无用且有害的,也要经过好几十年,这项程序才会从他们的体系中消失。某种帮助病患的用心良苦,催生了不容质疑的医疗界信条。

一旦医生得到确信,认为某作为对某病症有帮助,他们就不太会对病患隐瞒。不过若不再有人质疑新的诊疗方法,这时再做对照实验也来不及了:某项可能是多余的程序,就在未经检验下进入了医学。

在类似的状况下,若干具不明效果的药物也可能不会受到质疑,所以它们能得到药品检验当局的核淮,而实验结果或效用法则只能引起质疑。一旦进入市场后,该项药物就成了“黄金法则”;之后就算是(在对照实验中)只对部分病患隐瞒该药物,也可能是“不道德的”。不仅如此,这种黄金法则药物还会成为日后药物的标竿。至于新药到底要如何才能够与假药做区隔,这个根本问题也就不再有答案。

想在市场撤除这种不安全药物,需要机缘凑巧。这可举风湿药伟克适(Vioxx)为例:医生指出这种药剂的危险副作用已经有若干时间了,然而它经过数年还未下市。仅仅因为药厂还想为市场造就其他适用症(如预防大肠癌),该药物还要和安慰疗法做比较研究。但研究结果显示,这种看似安全的风湿药竟会提高心肌梗塞和中风的危险——2004年秋,伟克适终于下市。

可疑药物下架可说是少之又少的例外。药商和医生总是不肯公开承认开列了无谓的疗程和药剂。埃布尔和温德勒举出4项理由,说明医药界何以如此抗拒此方面的新知:

一、以负面研究结果来质疑现行医疗措施,会被医生视为攻讦与威胁。新知意味着要对新的方法和基础重新学习,所以令人很不自在。

二、新的方法与思维会打击先前医生的权威,还必须承认自己的专业已被同业超越。
三、一旦新结果显示先前的努力都是白费时,追随者会怨声载道,从而影响医生在医疗界的重要地位,其权威也会遭质疑。若承认自己的作法源于某种成见,对病患并无实际帮助时,会导致自我质疑和良心啃噬。

四、负面论据可能威胁到药商和使用者(可疑的诊断法、药品或疗法的使用者)的经济利益。

……

知识才是最好的医疗,我们应该让自己有所作为

一般而言,无意义甚至危险的工作,终究会导致空洞的合约、工时(和工资)减少或公司破产。到时大家一定会交相指责服务散漫、产品低劣等等。截至目前为止,医疗体系中的情况还并非如此。大部分人还不能判断哪些程序有意义、哪些没有意义。可以说,消费者还缺少应有的权力,抵制可疑的医疗服务。若要做出改变,现在就取决于大家的态度。医学史上文化革新的时机已然到来,我们要让医学接受检验,让这项工作成为舆论界的关注点。

知识乃是最好的医疗,这有两方面的原因。

第一,知识可使大家了解自己能为健康做些什么:要看诊就去找一位不一定要开药给你、但鼓励你为自己的健康负责的医生。以下的话听来虽然简单直白,却是专家们一再证实了的:顺应生命的自然变化是保持健康的最佳方法。能毅然在今天就戒烟的人,他为自己健康做的,便多过医疗界所能提供的。每日30分钟活动,以及均衡的营养就已是当代几种重大疾病的治本之方。许多研究都得出这样一个明确的结果:只要每日活动筋骨,就能“有效降低心血管疾病、中风、记忆力减退、忧郁症、糖尿病等等疾病的风险”。就连患乳腺癌和肠癌的机率,也能通过多做运动来降低。这个道理适用于每个年龄层;只要我们着手增进自己的健康,就永远不会太迟。时常活络筋骨的65岁以上的妇女,相对来说骨折的机率就比较小。每天走上3公里的老人,就常比走不到一半里程的人来得长寿。优秀的医生都指出,我们应该让自己有所作为。

另一方面,知识也能使你成为明智的消费者,在浮滥成风的医疗体系中找出合乎经济效益的正确路子。目前医疗体系的浪费,主要是被保险人受到若干医疗服务项目的不当诱惑,或是采取了那些效果不大甚至无效的项目。每年数十亿元就这样被白白浪费。

也有人将这种医疗体系的浪费归咎于病患。经济学家和政治人物指出,民众的就医次数实在太过频繁,需求也稍嫌过大。他们动不动就为了若干小病或忧虑,而支付客观的金钱,并要求若干用药和治疗。所以有人建议为了杜绝胡乱就医,病患应该负担更多的医疗成本。如此一来,需要自费的人就会多考虑以下是否真有必要就医。基于这样的考虑,德国便采取了每个医疗季度加收10欧元费用的新制度。

不过,这种医疗税实际上是破坏了互助原则,损害了真正的病患的利益。有不少病患为此而放弃了必要的治疗。不在乎这些季度诊疗费的人则继续接受现代庸医的哄骗。换句话说,参与成本和加收费用并没有成效。大众需要确实可靠的医疗风险的相关信息,这才是防范可疑诊疗的最好办法。当瑞士提契诺州的公众得知子宫切除术的泛滥程度后,手术的频率便降低了大约3成。

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